De Verduistering

 

Op dinsdagavond 13 oktober om 20:00 uur kwam er een officieel eind aan de periode van ‘de Verlichting’. Het licht ging toen definitief uit en er restte nog slechts diepe duisternis. Dit moment viel samen met het einde van de democratie, de bestuursvorm die, vergeleken met alle andere, tot nu toe het minst verwerpelijk is gebleken.

Mark Rutte en Hugo de Jonge lieten Nederland weten dat zij de volledig uit de hand gelopen heksenjacht op SARS-CoV-19 voort wensten te zetten, en deze zelfs te willen intensiveren. Gewapend met een ernstig kreupel diagnosticum, en met een strategie bedacht door zotten en dwazen. Tevens riep Mark Rutte zichzelf uit tot nieuwe koning van Nederland en direct daarna stelde Hugo de Jonge zich voor als de nieuwe hertog der Nederlanden. Daarbij gesouffleerd door Ernst Kuipers en Diederik Gommers, beiden zojuist aangesteld als schout-bij-nacht. Gezien de diepe duisternis die zojuist was ingevallen, zouden zij waarschijnlijk nog goed van pas komen.

Hoe heeft het in Godsnaam zover kunnen komen? Waaraan heeft de Nederlandse burger zo’n verbijsterende incompetentie, ontstellende onkunde en grenzeloze arrogantie verdiend?

Allereerst het virus zelf: het valt niet te ontkennen dat er mensen overlijden aan een infectie met SARS-CoV-2, de naam van het virus. De ziekte die wordt veroorzaakt door SARS-CoV-2 wordt aangeduid met COVID-19. En ja, er overlijden af en toe ook jongere en voorheen gezonde mensen aan. En het is niet alleen een drama voor de persoon zelf maar ook voor de nabestaanden, zoals uit onderstaand verhaal mag blijken.

De afgelopen week kreeg ik een patiënt op het spreekuur met overduidelijk psychosomatische klachten, zonder ook maar de geringste verdenking op een onderliggend neurologisch lijden. Het was de zoveelste patiënt die was verwezen uit luiheid, domheid of desinteresse van de huisarts, en wel met de door mij meest gehate reden van verwijzing: ‘uitsluiten neurologie?’ Al enkele jaren had deze man het noodlot als vaste reisgezel, met een ernstig psychomotorisch gehandicapt kind thuis, een scheiding achter de rug en een stressvolle baan. Het overlijden van zijn voorheen volstrekt gezonde 57-jarige moeder aan CoVID-19 was de laatste dreun, een hele harde klap die hem definitief uit het lood sloeg. Uitgerekend zijn moeder, die hem een groot deel van de zorg voor zijn ernstig gehandicapte zoontje uit handen nam. Het noodlot kent geen empathie.

Nu zat hij bij mij op het spreekuur met klachten van somberheid, moeheid, spierpijn en een loden gevoel in armen en benen. Maar vooral met de vraag: “Hoe moet het nu verder met mijn leven?” Ik wist het niet. Ik zou verbaasd zijn geweest als hij deze ellende ongeschonden en onbewogen had doorstaan. Het enige dat ik kon doen, was hem mijn medeleven tonen. En hem laten weten dat een tuimelaar over het algemeen na het diepste punt vanzelf weer overeind komt, zelfs na dit pak ransel van het Lot.

Het is duidelijk dat COVID-19 voor deze man rampzalige gevolgen heeft gehad. Zijn moeder overleed, en liet hem alleen met zijn ernstig gehandicapte zoontje achter. Toch is een besmetting met SARS-CoV-2  geenszins equivalent aan de ziekte COVID-19. Een groot deel van de mensen blijkt geen symptomen te ontwikkelen bij een besmetting, en een minstens even groot deel krijgt slechts milde symptomen, zoals koorts, keelpijn, spierpijn en hoesten. Herstel volgt in verreweg de meeste gevallen binnen vijf tot zeven dagen, zonder dat patiënt zelfs maar in de buurt van een dokter hoeft te komen.

Daarnaast is er, zoals gezegd, ook een categorie mensen, met name ouderen en mensen met (ernstige) onderliggende aandoeningen, die wel Covid-19 ontwikkelt na infectie met SARS-CoV-2. De reden hiervoor is simpelweg dat het hier om een nieuw virus gaat. Ons immuunsysteem heeft nog niet de kans gekregen om er kennis mee te maken, dit in tegenstelling tot het influenzavirus, waarvoor een groot deel van de bevolking ten minste deels immuun is. En influenza, de ‘griep’, wordt nogal eens onderschat, omdat mensen een simpele verkoudheid aanzien voor influenza, terwijl het in werkelijkheid gaat om een onschuldig verkoudheidsvirus zoals het Rinovirus of het adenovirus.

Ik heb mensen met influenza, met als klassieke complicatie een bacteriële longontsteking, op de intensive care zien belanden, en ik heb er mensen aan dood zien gaan. Zelf heb ik tweemaal influenza doorgemaakt. Ik kan me niet herinneren dat ik ooit zo ziek ben geweest. Twee weken beroerdziek, klappertandend, niet meer kunnen stoppen met rillen, en wekenlang nadien niet kunnen sporten. Nee, dat was niet in een vorig leven, al voelt het wel zo.

Infection Fatality Rate

De cijfers uit een recente systematische review van John Ioannidis, ’s werelds meest geciteerde en alom gerespecteerde arts-epidemioloog, zijn ontnuchterend. Deze review, die inmiddels ook op de website van de WHO gepubliceerd werd, laat zien dat de gecorrigeerde mediane Infection Fatality Rate (IFR) van een besmetting met SARS-CoV-2 0,24% bedraagt, met een spreiding van 0,00 tot 1,31%. Dit op basis van serologiestudies, waarbij aan de hand van antilichamen geschat wordt hoeveel mensen de infectie hebben doorgemaakt.[1] Als men de cijfers beziet voor mensen jonger dan 70 jaar is men op slag helemaal nuchter. De mediane IFR voor deze groep mensen bedraagt 0,04% met een spreiding van 0,00% tot 0,46%. Dit is tot nu toe de meest complete en best uitgevoerde studie die beschikbaar is, en hoewel er altijd kanttekeningen geplaatst kunnen worden bij dit type studies, is het op geen enkele manier meer vol te houden dat SARS-CoV-2 een zeer gevaarlijk en dodelijk virus is. Ik realiseer me heel goed dat de genoemde cijfers veel minder indrukwekkend zijn dan de beelden van overvolle intensive cares, hoog opgestapelde doodskisten in kerken en lange colonnes van ambulances, maar dit is wel de harde realiteit als het om de cijfers gaat. Niets meer, niets minder.

De ‘reverse-transcriptase’ PCR

Dan het kreupele diagnosticum: een PCR op een virale ziekteverwekker is een prima diagnostische test, mits gebruikt in een juiste klinische setting, waarbij men na anamnese en lichamelijk onderzoek een eerste inschatting maakt van de kans op een bepaalde ziekte. Als die kans op een bepaalde aandoening na een eerste klinische beoordeling erg laag is, zal een diagnostische test die niet veel hoger maken. Als die kans volgens een eerste inschatting hoog ingeschat is, zal een negatieve test die kans niet veel lager maken. Dat is wat men in de geneeskunde aanduidt als de wet van Bayes. Een diagnostische test heeft alleen zeggingskracht in een klinische setting, niet daarbuiten.

Dat klinkt abstract en dat is het ook. Daarom een voorbeeld: op de spoedeisende hulp wordt een ernstig zieke en verwarde patiënte binnengebracht, die op de CT van het brein afwijkingen blijkt te hebben in de voorhoofds- en slaapkwabben. Wanneer de PCR  positief blijkt te zijn voor het herpes simplex virus, heb ik geen enkele twijfel dat het gaat om een herpesencefalitis, een potentieel dodelijke virale hersenontsteking. De kans op deze ziekte was op voorhand namelijk al zo hoog dat de PCR hier niet veel meer aan bij kon dragen. En zelfs al zou de PCR negatief zijn, dan zou herpes encefalitis toch de werkdiagnose blijven, totdat een 2e PCR na enkele dagen opnieuw negatief zou zijn. En zelfs in dat geval zou de werkdiagnose nog gehandhaafd worden als alle andere gegevens wél in die richting blijven wijzen, en zou de behandeling gecontinueerd worden.

Een positieve uitslag van de PCR wordt daarentegen heel anders gewogen bij een jonge patiënt met lang bestaande en onveranderde hoofdpijn, die niet ziek of verward is, geen ontstekingswaarden in het hersenvocht heeft, geen koorts heeft en niet nekstijf is. De vraag is of men in die setting überhaupt een PCR had moeten doen, omdat ook in het geval van een positieve uitslag de kans op een herpes encefalitis heel erg laag blijft. In het geval dat ik toch een PCR had gedaan, dan zou ik de positieve testuitslag na zorgvuldige overweging en observatie van patiënt naast me neergelegd hebben, simpelweg omdat het klinische beeld niet past. Dat is de manier waarop een goede arts werkt. Hij of zij gebruikt aanvullende diagnostiek om zijn klinische diagnose meer of minder waarschijnlijk te maken. Dat is lang niet altijd eenvoudig, en er zijn vele dikke boeken over volgeschreven. Zelfs de meest ervaren clinici lukt het niet altijd om de goede afweging te maken tussen het klinische beeld en de uitslagen van aanvullend onderzoek, en wat het zwaarst moet wegen.  Ook de beste dokters vinden zichzelf met enige regelmaat terug met de neus in de diagnostische modder. Dat is niet goed voor de grootte van het ego, zoals ik zelf heb gemerkt, maar wel goed voor de ervaring en datgene wat men benoemt als de ‘klinische blik’. Het is de intuïtie die men in de loop van de jaren opbouwt, en die een goede arts in staat stelt een bepaalde patiënt, in een bepaalde context, snel en goed te beoordelen. Die intuïtie, ook wel klinische blik genoemd, die feitelijk bestaat uit de ‘gestolde kennis’, opgedaan in de voorgaande jaren.

Hoe schril staat dit alles in contrast met de manier waarop nu de rtPCR ingezet wordt bij de volledig uit de hand gelopen klopjacht op SARS-CoV-2. Ja, men zegt wel dat mensen zich alleen moeten laten testen als ze klachten hebben, maar wat die klachten dan moeten zijn wordt slechts vaag omschreven. Ik neem een willekeurige greep uit het aanbod: verkoudheid, keelpijn, hoofdpijn, spierpijn, hoesten en koorts. Laten dat nu net de klachten zijn die bij ieder verkoudheidsvirus op kunnen treden. Uit studies naar het voorkomen van influenza weten we al heel lang dat slechts een kleine minderheid met milde griepachtige klachten een infectie met het influenzavirus doormaakt, en dat het meestal gaat om een infectie met andere onschuldige virussen. Ik laat daarbij nog buiten beschouwing dat de Angst- en Paniek Propagandacampagne van Koning Mark en Hertog Hugo maakt dat mensen met hypochondrie uit pure doodsangst bij ieder keelpijntje en hoestprikkeltje terugkeren naar de teststraat van de GGD. En wel zo frequent dat de medewerkers deze mensen bij de teststraten inmiddels met de voornaam aanspreken.[2] Zijdelings noem ik ook het aantal mensen dat deze klachten voorwendt, enkel en alleen om getest te kunnen worden, omdat ze bijvoorbeeld een bruiloft hebben, op vakantie willen of omdat ze een verklaring nodig hebben.[3] Feitelijk komt het erop neer dat we ongericht en zonder enige kennis van klachten of symptomen massaal mensen testen op aanwezigheid van besmettingen met SARS-CoV-2. Met een test die hiervoor helemaal niet geschikt is, en hier nooit voor bedoeld was.

Bij het testen op SARS-CoV-2 wordt gebruikt gemaakt van een zogenaamde ’reverse-transcriptase-PCR, waarbij idealiter twee of drie voor het virus specifieke gensequenties worden gebruikt om de aanwezigheid van het virus aan te tonen. Bij de PCR worden ’primers’ gebruikt. Dit zijn kleine stukjes kunstmatig DNA die perfect passen op het DNA van een virus, en met deze primers kan men het DNA van het virus kopiëren. In het geval van het SARS-CoV-2 virus gaat het om een RNA-virus, en dus moet dit RNA eerst omgezet worden naar een copy-DNA (cDNA) streng. Die cDNA sequentie wordt vervolgens in een aantal zich herhalende cycli steeds opnieuw gekopieerd, waarbij de hoeveelheid cDNA elke cyclus wordt verdubbeld en de hoeveelheid cDNA dus exponentieel stijgt. Door een kleurstofje aan het cDNA te hangen ontstaat er als het ware een ’lichtsignaal’ dat ’real-time’ gemeten kan worden en sterker wordt na iedere cyclus, en op deze manier een maat is voor de hoeveelheid virus die oorspronkelijk aanwezig was in het monster.

Het epidemiologisch genie

In het Erasmus van Marion Koopmans gebruikt men twee primers, in het UMC Utrecht van Marc Bonten drie. Er valt heel veel over deze test te zeggen en te schrijven, maar het is vooral van belang om te weten dat de gestandaardiseerde ‘gebruiksaanwijzing’ van de test nauwkeurig gevolgd moet worden om een betrouwbaar onderscheid te kunnen maken tussen een positieve en een negatieve test.[4]Dit om het aantal fout-positieve testuitslagen (mensen met een positieve testuitslag die niét besmet zijn) en het aantal fout-negatieve testuitslagen (mensen met een negatieve testuitslag die wél besmet zijn) zoveel mogelijk te beperken. Deze conclusie trok ik al in mijn blog ‘De Wet van de Grote Getallen’.

De strekking van deze blog was dat bij een lage prevalentie in de bevolking (in dit geval een laag aantal besmettingen), toch veel fout-positieve uitslagen gegenereerd worden (mensen die niet besmet zijn maar wel een positieve testuitslag krijgen), ondanks een hoge specificiteit van de test (het aantal mensen die niet besmet zijn en terecht een negatieve uitslag krijgen). Met alle consequenties van dien.[5]

Op dit artikel kwam een reactie van Marion Koopmans, viroloog en hoofd van de vakgroep virologie van het Erasmus MC, en tevens hofnarrinnetje aan het hof van Koning Mark en Hertog Hugo. Het was een reactie die niet alleen verbijsterend was, maar vooral ook verontrustend.  Zij stelde dat het aantal fout-positieve uitslagen sterk gereduceerd wordt door het gebruik van twee of drie primers bij de rtPCR op SARS-CoV-2, waarbij ze zich blijkbaar niet realiseerde dat dit tot een forse daling van de sensitiviteit van de rtPCR zou leiden als dit werkelijk het geval zou zijn. En daling van sensitiviteit, oftewel het percentage mensen dat een positieve uitslag krijgt bij een besmetting, zal automatisch leiden tot een sterke stijging van het aantal fout-negatieve test uitslagen. De laatste groep zijn de mensen die wel besmet zijn, maar waarvan de testuitslag negatief is.

Dit is een ijzeren wet in de diagnostiek: als de sensitiviteit van een test stijgt, daalt de specificiteit, en als de specificiteit daalt, neemt de sensitiviteit toe. Dit wordt in beeld gebracht door een zogenaamde ‘receiver operating curve’ waarin de sensitiviteit uitgezet wordt tegen 1-specificiteit. Met andere woorden: de gevoeligheid van een test wordt afgezet tegen de kans op een fout-positieve test (figuur). Als deze lijn recht is, is de test waardeloos. Hoe ‘boller’ de lijn is, hoe beter de test. Maar bovengenoemde wet blijft altijd van kracht, hoe goed de test ook is. Volgt men de lijn naar links, dan neemt de sensitiviteit (gevoeligheid) van de test af, en ook de kans op een fout-positieve uitslag. Wordt de lijn naar rechts gevolgd, dan neemt de sensitiviteit van een test toe, maar ook de kans op een fout-positieve uitslag. Blijkbaar is deze basisregel uit de diagnostiek volledig aan Marion Koopmans voorbijgegaan.

Nog verontrustender, ze bleef ook het antwoord schuldig op de vraag hoe de uitslag van de rtPCR  geïnterpreteerd wordt als maar één van de drie, of twee van de drie primers een positieve uitslag geven. En om welk percentage uitslagen gaat het dan, waarbij dit het geval is? Is dan de uitslag ‘niet conclusief? Wordt een uitslag waarbij slechts één primer positief is als positief afgegeven? En een uitslag waarbij twee van de drie primers positief zijn ook? Want als dat zo is, neemt de sensitiviteit inderdaad toe. En daarmee ook het aantal fout-positieve uitslagen. Wat de antwoorden ook zijn, Marion Koopmans wist ze niet te geven.

Het antwoord op deze vragen wordt wel gegeven in een recent gepubliceerd onderzoek, te vinden op de website van Clinical Microbiology and Infection, en uitgevoerd door diverse departementen van de Cambridge University.[6] De conclusie van het onderzoek is, dat het aantal fout-positieve uitslagen bij een lage prevalentie veel groter is dan het aantal terecht-positieve uitslagen. Met andere woorden: het aantal mensen met een positieve testuitslag die echter niet besmet zijn, is veel hoger dan het aantal mensen met een positieve testuitslag die wél besmet zijn.

Zo intelligent was RedTeam-paniekvogel Bert Slagter niet. Hij is lid van het schaduwteam van het Outbreak Management Team (OMT) en ook nog eens ’complexiteitsdeskundige”. Het is me wat. Hij liet in een Twitter-draadje uitstekend zien hoe bedroevend het gesteld is met zijn kennis van de epidemiologie, de theorie van Bayes en de invloed van deze theorie op het bedrijven van diagnostiek. Te complex voor de complexiteitsdeskundige. En dat adviseert de regering, samen met de door doodsangst bevangen Wim Schellekens, voorheen hoofd van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd: “Da liest ein Blinder einem Tauben Struwwelpeter vor”. Het geraaskal van deze twee zelfbenoemde experts is werkelijk niet om aan te horen. In iedere geval niet zonder jeuk te krijgen op plaatsen die hier niet nader benoemd kunnen worden.

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Diezelfde Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), waarvan men op het hoogtepunt van de Coronastorm maandenlang niets hoorde maar die, toen de storm eenmaal geluwd was, verkondigde dat men frequenter zou gaan controleren of de ’lessen van de coronacrisis wel goed geleerd zijn’.[7] Wat die lessen dan wel zijn waarop de IGJ denkt te moeten controleren of die geleerd zijn, is mij een raadsel. Mijns inziens is het slechts een wanhopige poging om de inmiddels forse reputatieschade te herstellen – voor zover er nog iets van een goede reputatie over was na Tuitjenhorn.[8] En om het feit te verdoezelen dat men in tijden van crisis de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd even goed kan missen als een stinkend perianaal abces. Maandenlang hoort niemand iets van deze gezondheidszorgbetweters, totdat de kust weer veilig is en de kans om zelf ziek te worden, of dood te gaan aan COVID-19 voldoende is gedaald. Dan komen ze uit hun betonnen grotten en glazen holen gekropen en durven ze het weer aan om naar de ziekenhuizen terug te keren. Om ons de lessen te leren die ze zelf nog niet eens bestudeerd hebben, laat staan dat ze er iets van begrepen hebben.

Nog een epidemiologisch genie

Kan het nog erger dan de reactie op Twitter van het virologische hofnarrinnetje Marion Koopmans? Zeker wel. Een andere virologische hofnar, Marc Bonten, verkondigde in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat het aantal fout-positieve uitslagen alleszins meeviel.[9] Hij probeerde de False Positive Rate (FPR) van 0,47% aan de argeloze medicus te verkopen als het percentage fout-positieve testuitslagen. Evenals Marion Koopmans dient ook hij aan het hof van Koning Mark en Hertog Hugo, en is als freelance komiek tevens verbonden aan het hofnarrencollectief van het Outbreak Management Team

Deze FPR is het aantal mensen dat niet besmet is, maar wel een positieve testuitslag krijgt, afgezet tegen het totale aantal mensen dat niet besmet is (False Positives/ (False Positives + True Negatives). Het is een maat voor de accuratesse van de test en is een eigenschap van de test zelf. Deze FPR is dan ook onafhankelijk van de prevalentie: dat is het percentage mensen in de bevolking die op een willekeurig moment besmet zijn. De FPR zegt dan ook niets over de verhouding tussen enerzijds het aantal mensen dat een positieve testuitslag krijgt en ook daadwerkelijk besmet zijn, en anderzijds het aantal mensen dat eveneens een positieve testuitslag krijgt, maar die niét besmet zijn. Dat getal wordt aangeduid als het percentage fout-positieven. Die formule luidt: (False Positives/ (False Positives + True Positives). En het is die laatste verhouding die voor de dagelijkse praktijk belangrijk is. Want deze verhouding is wél afhankelijk van de prevalentie. En hoe lager die prevalentie is, hoe groter de kans dat een positieve testuitslag in werkelijkheid fout-positief is. Met andere woorden, ongeacht de accuratesse van een test, wordt de kans dat men werkelijk besmet is bij een positieve testuitslag, steeds lager naarmate het relatieve aantal besmettingen in de bevolking afneemt.

Ik heb geen idee of Mark Bonten deze twee termen opzettelijk of uit onwetendheid met elkaar verwarde, en ik weet ook niet welke van de twee erger is. Het kwam hem hoe dan ook cijfermatig zeer goed uit. In zijn artikel geeft hij zelf aan dat tot een kwart van de positieve testuitslagen niet relevant is, waarbij hij stelt dat het zeer waarschijnlijk gaat om mensen die op het moment van testen al niet meer besmettelijk zijn. Dat een rtPCR ook fout-positieve testuitslagen genereert bij mensen die niét met SARS-CoV-2 virus besmet zijn, blijft in zijn artikel helemaal onbesproken. Welk percentage van de testuitslagen dit betreft weten we niet, simpelweg omdat er geen gouden standaard is. De wetenschappers uit Cambridge rapporteren in de eerdergenoemde studie dat bij een lage prevalentie tot wel 46% van de positieve testuitslagen fout positief is, en geven hiervoor een hele andere verklaring dan Marc Bonten, een verklaring die veel meer in overeenstemming is met wat we weten over de testkarakteristieken van de rtPCR.

De draaiknoppen van de rtPCR

Kan het dan nog gekker? Zeer zeker wel. De heren en dames microbiologen van het RIVM trokken de gebruiksaanwijzing van hun PCR-apparaatjes door de papierversnipperaar, en begonnen vrijelijk aan de knopjes van hun PCR-machientjes te draaien, als waren het kleuters aan de knoppen van het fornuis. In plaats van zich te houden aan het voorgeschreven aantal cycli van de rtPCR-testen, schroefden ze het aantal uitgevoerde cycli op tot ver voorbij het voorgeschreven aantal. Het gevolg is dat de ruis als onlosmakelijk deel van de techniek, nu werd opgewaardeerd naar een signaal, met een positieve testuitslag als heilige graal. Daarbij worden ze waarschijnlijk vurig aangemoedigd door Koning Mark, Hertog Hugo en beide schout-bijnachts Ernst Kuipers en Diederik Gommers. Om op deze manier toch maar zoveel mogelijk ’besmettingen’ op te sporen. Waarbij ze de onwrikbare wet in de epidemiologie negeren, die zegt dat een toename van de sensitiviteit onlosmakelijk verbonden is met een afname van de specificiteit. Met als gevolg dat naar alle waarschijnlijkheid veel meer fout-positieve testuitslagen worden gegenereerd. Het is alsof men een zandkorrel onder een microscoop legt en denkt naar een berg te kijken. Het is de meest sluitende verklaring voor het sterk stijgende aantal besmettingen, gekoppeld aan het achterblijven van het aantal ziekenhuisopnames en intensive-care opnames.

En met dit ernstig kreupele diagnosticum zijn we met zijn allen geruisloos een bevolkingsonderzoek in gerommeld van immense, en nog niet eerder vertoonde  proporties, zonder zelfs ook maar aan de meest basale voorwaarden te voldoen die gesteld worden aan het uitvoeren van een bevolkingsonderzoek.[10] Veroorzaakt door de aristocratische domheid van onze inmiddels welbekende koning en hertog, en onze twee schout-bij-nachts, die die alle twee opgelucht het knellende medisch-wetenschappelijk juk van zich afgeworpen hebben, en zich trots hebben gekleed met het luchtige en ruimvallende kleed van de ijdelheid en de zucht naar eeuwige roem. Het fameuze stel werd  geadviseerd door het hofnarrencollectief, aangevoerd door de wetenschappelijke tuinkabouter Jaap van Dissel. Diezelfde Jaap van Dissel die machteloos toe moest zien hoe zijn enig juiste advies, namelijk dat mondmaskers volstrekt zinloos zijn, achteloos op de vuilstort werd gegooid, bovenop de nog steeds groeiende afvalberg van mondmaskers. En zich berustte in het feit dat zijn mening er nu niet meer toe deed.

Bron- en contactonderzoek

Dan is daar de ’Strategie der Zotten en Dwazen’, ook wel bekend onder de naam ’bron- en contactonderzoek’: tot op de dag van vandaag wordt dit circus voortgezet door de GGD’s. Het is inmiddels tot op het bot uitgekleed, en verworden tot een ’Search & Destroy’ strategie in de volstrekt zotte illusie dat we ooit nog van SARS-CoV-2 afkomen.

Het bron- en contactonderzoek is een eeuwenoude methode met slechts enkele successen in de geschiedenis, maar ook meerdere grote mislukkingen. In een minder complexe wereld, en vooral in een wereld met minder mobiliteit, kan een dergelijke strategie succesvol zijn bij het in de hand houden van een infectieziekte. Het werkt vooral goed als er erg weinig ziektegevallen zijn, deze ziektegevallen betrouwbaar herkend en gediagnosticeerd kunnen worden, de ziekte weinig besmettelijk is, en er een goede methode is om de infectie te behandelen of patiënten effectief in quarantaine te plaatsen. Tuberculose is een voorbeeld van een infectieziekte die we op deze manier, mede dankzij de grote inspanningen van de GGD, al vele jaren relatief succesvol binnen de perken kunnen houden. In landen als Rusland en Afrika daarentegen tiert deze ziekte nog welig, en wordt daar ook mede in stand gehouden door het nog steeds op grote schaal aanwezige HIV-virus.[11]

In een doorwrochte en messcherpe analyse wordt het bron- en contactonderzoek bij de bestrijding van COVID19 tot op het bot gefileerd door Jay Bhattacharya, hoogleraar Geneeskunde aan de Universiteit van Stanford, en Mikko Packalen, universitair hoofddocent aan de Universiteit van Waterloo.[12] Eenieder kan dit artikel in alle rust tot zich nemen en de impact ervan op zich aan laten werken, maar omdat enkele voorbeelden soms meer zeggen dan de best onderbouwde wetenschappelijke verhandeling, zal ik voor u  met een  aantal levendige voorbeelden de zinloosheid van het bron- en contactonderzoek aantonen.

Neem het voorbeeld van de hoogste matglazenbollenchef van het RIVM, Jacco Wallinga. Stelt u zich voor, louter hypothetisch, dat hij toevallig net de bloemetjes buiten heeft gezet met de meisjes van plezier in Amsterdam. Thuis wordt hij onder het avondeten gebeld door de medewerkster van de GGD die hem vertelt dat hij positief is getest. Dan is de kans niet bijster groot dat hij eerlijk zal vertellen waar hij die dag is geweest, is het wel? Aangezien zijn vrouw en kinderen dachten dat hij de hele dag geconcentreerd positieve coronatestjes aan het tellen was.

Ander voorbeeld? Stelt u zich voor, wederom louter hypothetisch, dat schout-bij-nacht Ernst Kuipers zich als hoffelijke heer terugtrekt met zijn maîtresse op een hotelkamer van het Rotterdamse Hilton, om daar nog eens grondig de anatomie van de vrouwelijke geslachtsorganen te bestuderen, om deze daarna zorgvuldig in de olie te zetten en nog eens goed door te smeren. Vervolgens schuift hij voldaan en riekend naar esoterische oliën aan bij het overleg aan het hof van Koning Mark en ertog Hugo. Nét op dat moment wordt hij gebeld door een lieftallige geneeskundestudente met een knap snoetje. Zij heeft in zijn vroegere MDL-departement nog onderzoek gedaan naar de hoeveelheid dikke-darmplooitjes bij de zonnebloemrups, en schnabbelt nu bij de GGD wat bij wegens de studentenwerkloosheid. Hoe dan ook, deze dame vertelt hem dat ook zijn rtPCR positief is uitgevallen. Zou hij dan echt eerlijk antwoord geven op de vraag waar hij die middag is geweest?

Begint het al te dagen? Vooruit, nog een laatste voorbeeld dan. Stelt u zich voor dat hertog Hugo op een ochtend wakker wordt uit een hele nare politieke corona-nachtmerrie. Vervolgens ontdekt hij dat zijn bloemrijke schoenen verdwenen zijn, terwijl hij ze toch netjes op zijn stoel had gezet. Het doet zijn toch al niet beste humeur geen goed. Want wat blijkt? De Nijmeegse burgemeester Herman Bruls is er per ongeluk bovenop gaan zitten en het paar dure designschoenen is ongemerkt verdwenen in de respectabele bilspleet van deze steeds harder kwakende brulkikker. De speciaal voor Hugo de Jonge ontworpen kleurrijke schoenen duiken nog diezelfde avond bruin en onwelriekend op uit het achterwerk van de heer Bruls, net op het moment dat hij door zijn vrouw wordt geholpen bij het uitkleden. Reden voor hertog Hugo om zich stante pede te gaan bezatten met een flink aantal coronabiertjes in een achterkamertje van het departement. Deze had hij recent voor een zacht prijsje weten te ritselen bij een vaccin-producent. Weliswaar moest hij nog met een paar honderd miljoen over de brug komen om een nog niet geproduceerd vaccin te kopen, maar tenslotte was dat maar belastinggeld. De corona-biertjes kreeg hij vooruitbetaald als bonus.

Stelt u zich voor dat hij de volgende dag gebeld wordt door de schooljuf van de basisschool waar hij zelf heeft gewerkt, en die nu wat bijbeunt bij de GGD om haar salaris wat meer kleur te geven. Denkt u dan dat hertog Hugo gaat vertellen dat hij de hele avond laveloos aan de borst van het brave Volendamse deugmeisje Monica Keizer heeft gehangen, die hem troostend over zijn zorgvuldig gekamde haartjes streek en hem zacht lieve woordjes toe lispelde? Terwijl iets verder aan het hof van Koning Mark en hertog Hugo het bestuurlijke wandelende rampje Femke Halsema en dictatortje-in-de-dop Achmed Aboutaleb met een mondkapje en wat handen-alcohol proberen de bruin verkleurde schoenen van hertog Hugo in de oorspronkelijke staat te herstellen? Een en ander onder het goedkeurend oog van Diederik Gommers, die er met zijn mobiel een fotootje van maakt, zodat zijn nieuwe vriendinnetje, het nuffige nimfje Famke, dit op zijn nieuwe Instagram account kan zetten.

Ik hoop dat de zinloosheid van het bron- en contactonderzoek met het geven van deze voorbeelden voldoende duidelijk is.

Mondmaskers once more

En dan als hekkensluiter hebben we de vermaledijde mondmaskers: Iedere machthebber die de granieten sokkel langzaam onder zijn voeten voelt afbrokkelen, doet stelselmatig steeds boudere en hardere uitspraken, en neemt zijn toevlucht tot steeds extremere maatregelen. In dit perspectief moet ook de uitspraak van hertog Hugo worden gezien: “Als de GGD zegt dat je op je kont moet gaan zitten, dan ga je op je kont zitten.” Koning Mark deed al eerder een flinke duit in het dictatoriale zakje toen hij zei dat voetbalsupporters “gewoon effe hun bek moesten houden”. Beide politici zijn politieke pakketjes schroot met een dun laagje democratisch chroom.

Een nog veel beter voorbeeld vormt de discussie over het mondmasker. Binnen twee weken namen Koning Mark en hertog Hugo, ingefluisterd door Gommers en Kuipers, een indrukwekkende haarspeldbocht en veranderden hun mening over de mondmaskers van ‘niet zinvol’ en ‘niet doen’, via een ‘dringend advies’ naar enkele dagen later een ‘mondmaskerplicht’. Overigens was deze haarspeldbocht wetenschappelijk gezien te scherp voor beide medische zwaargewichten, en zij stortten dan ook jammerlijk in het kwakzalverravijn van de persoonlijke overtuiging, en negeerden stomweg de afwezigheid van zelfs maar het geringste wetenschappelijke bewijs voor de effectiviteit van het mondmasker. Om met hun veranderde standpunt diep in het dal te eindigen naast inmiddels halfvergane kwakzalvers als het Jomando en Cornelis Moerman. Uiteindelijk neemt de natuur barmhartig terug wat het heeft voortgebracht, ook de grootste mislukkingen en meest wanstaltige gedrochten.

Alex Starling vatte het wetenschappelijk bewijs rondom het gebruik van niet-medische mondmaskers venijnig samen, en benoemde het gebruik van niet-medische mondmaskers als ‘Mask-Mania’ en voegde meteen de conclusie aan de titel toe: ‘Compulsary facemasks are a case of corona-fuelled panic, not scientific policy.’ [13] Wie ook maar iets van de overdracht van virale ziekteverwekkers begrijpt, weet dat de niet-medische mondmaskers als middel om de overdracht van SARS-CoV-2 te beperken wetenschappelijk gezien volstrekte kul is.

Evidence-based medicine

Ik vind het verbijsterend en te gek voor woorden dat degelijke en betrouwbare wetenschappelijke kennis onze volksvertegenwoordigers niet lijkt te bereiken. Ik doel dan bijvoorbeeld op het wetenschappelijk werk van John Ioannidis, maar ook op de bijzonder degelijke en goed onderbouwde stukken van Ines Kappstein,[14] een erkend deskundige die haar leven lang al werkzaam is in de ziekenhuishygiëne. Als ik naar het afgelopen Coronadebat kijk, zie ik enkel en alleen hijgerige politici die aandringen op ‘nóg méér testen’, ‘het nóg beter organiseren van het bron- en contactonderzoek’, en ‘nóg meer en betere maatregelen’, zonder zich blijkbaar ook maar één moment af te vragen of de ingezette heksenjacht op een relatief onschuldig virus eigenlijk wel zinvol is. En zonder zich af te vragen of men niet beter op de schreden terug zou moeten keren, schuldbewust en met rode oortjes van pure schaamte over zoveel ongefundeerde en domme beslissingen. Politici lijken zich meer zorgen te maken over de gunst van hun blatende burgerschaapjes, dan om de ontwrichtende gevolgen voor de maatschappij van de door hen genomen maatregelen. Gedreven door de angst om de steun van het stemvee te verliezen dat ze op het pluche moet houden. Echter, zodra het pluche veiliggesteld is, wordt datzelfde stemvee desnoods met de wapenstok alsnog naar de coronaslachterij afgevoerd. Want dat is waar het beleid van Koning Mark en hertog Hugo op neerkomt. In dit opzicht lijkt de Tweede Kamer wel op een anti-wetenschappelijke Kooi van Faraday, zorgvuldig afgeschermd van iedere vorm van betrouwbare wetenschappelijke kennis.

Maar nog veel erger is het dat mijn eigen beroepsgroep, artsen met een vermeende academische opleiding van vele jaren, zich deze kullekoek allemaal klakkeloos laat aanleunen. Of het nu om het bron- en contactonderzoek gaat, of om het massaal screenen van de bevolking met een kreupele diagnostische test op een virus met een vergelijkbare Infection Fatality Rate als het Influenzavirus, of om de volstrekt idiote verplichting tot het dragen van een niet-medisch mondmasker in het ziekenhuis, geen woord van kritiek kwam over de lippen van de leden van de witte-jassen brigade.

In de grote gezondheidsfabriek het Radboud Ziekenhuis werden de dag na het geven van het ‘dringende advies’ massaal niet-medische mondmaskers gedragen, en twee dagen later merkte ik tot mijn grote verbijstering dat dit ook het geval was in het ziekenhuis waar ik waarneem. Met onder andere als motivatie dat sommige medewerkers in de ‘lagere echelons’ – laten we voor het gemak zeggen iedereen die in het ziekenhuis werkt en niet de titel arts voert – panisch zouden zijn voor SARS-CoV-2, en dat wij hen door het dragen van een mondmasker een veilig gevoel zouden kunnen geven. Het mondmasker als crucifix, met als doel demonen bezweren en de overige medewerkers van het ziekenhuis in slaap te wiegen. Dat een arts het uit zijn strot krijgt.

Ik heb in de afgelopen twintig jaar al vele uitingen gezien van ontstellende domheid, aanmatigende luiheid en grenzeloze desinteresse van medici, maar dat het zo erg zou kunnen worden had ik in mijn meest verschrikkelijke nachtmerries niet kunnen bedenken. Dat wij als artsen ons dit hebben laten aanleunen is een grove en onuitwisbare schande, die ons nog jaren zal achtervolgen, als bewijs dat wij in de kern geen haar beter zijn dan kwakzalvers als Jomanda en Cornelis Moerman.

Ik heb meer dan 15 jaar medische praktijk achter de rug waarin ik duizenden artikelen en honderden boeken over mijn vak gretig heb verslonden, tienduizenden patiënten heb gezien waarvoor ik naar eer en geweten mijn best heb gedaan, al pakte dat zeker niet altijd goed uit. Ik heb me grondig verdiept  in de principes van de ‘evidence-based medicine’ met als grondlegger David Sackett, door hem omschreven als ‘sound clinical judgment with the best available scientific evidence’. Deze wetenschappelijke stroming binnen de geneeskunde is gekaapt en schaamteloos misbruikt door de overheid en de ziektekostenverzekeringen. Maar ook door zogenaamde ‘zorgeconomen’,[15] met als boegbeeld de Very Distinguished Lecturer en alleen op papier al onuitstaanbare kletskundige Marcel Canoy, geheel toevallig ook werkzaam aan de Erasmus universiteit. Ook instanties als de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) verwelkomden de evidence based medicine, als middel om die vermaledijde dokters eindelijk goed onder de duim te kunnen krijgen, en te voorzien van een financiële enkelband om hun speelruimte zo veel mogelijk te beperken. Deze mensen schreeuwen ons al jaren vanaf de veilige hoge wal met de megafoon toe dat wij efficiënter en meer wetenschappelijk onderbouwd moeten werken, zuiniger moeten werken, verstandiger moeten omgaan met diagnostiek, en geen zinloze behandelingen meer moeten uitvoeren. De veilige wal die overspoeld met in de drukte over elkaar struikelende stuurlui, allemaal mensen die bij voorkeur zo ver mogelijk uit de buurt blijven van patiënten. Ook moeten we ’beter communiceren’, zoals een drietal waaibomenhouten open deuren producerende timmertruusjes ons meenden te moeten vertellen.[16] Ik schreef er een reactie op die niet mis te verstaan was, en die ik hieronder integraal zal weergeven.

Kwakzalverij

Maar dat hoeft nu allemaal gelukkig niet meer. De evidence based medicine is uit de mode, de nieuwe mode is de non-evidence based quackery. Al die kennis, kunde en ervaring die ik heb opgedaan kan het kwakzalverravijn in. Ik flikker het schout-bij-nachts en kersverse mondmasker-kwakzalvers Diederik Gommers en Ernst Kuipers achterna, in de hoop dat ze er zo diep onder bedolven worden dat ze zich er niet meer bovenuit weten te wurmen. Voor Diederikje wil ik nog wel een foto van deze scene maken, zodat zijn Famke dat als laatste wapenfeit op zijn Instagram account kan zetten.

Nee, het hoeft allemaal niet meer. De Verlichting is ten einde, de Verduistering is begonnen. Vanaf nu kijken wij naar Chef Epidemiologische Tarotkaarten bij het RIVM, de meestermodelleur Jacco Wallinga, die zijn excel-tarotkaarten schudt en in zijn matglazen modelletjesbol tuurt naar wat de toekomst ons brengen gaat. Een academische onheilsprofeet die de belangrijkste les bij het maken van toekomstvoorspellingen heeft gemist; namelijk dat ‘rubbish in’ toch echt altijd ‘rubbish-out’ betekent. En mijn God, wat heeft die man een hoeveelheid pseudowetenschappelijke prietpraat voortgebracht.

Ik vraag wel iets terug, in ruil voor deze koerswijziging van de geneeskunde richting de mondmasker-kwakzalverij. Ik wil de vertegenwoordigers van de overheid en al deze instanties, die ons steeds opnieuw besmeuren met hun achterlijke beleidsmodder, niet meer horen. Ik wil ze niet meer zien. En Ernst Kuipers en Diederik Gommers al helemaal niet meer, sinds zij zich volstrekt belachelijk hebben gemaakt toen ze zich, waarschijnlijk uit politiek-opportunistische motieven, achter de mondkapjesplicht van Koning Mark enh Hugo schaarden. Zodra dergelijke lieden iets aan hun mond laten ontsnappen dat over gezondheidszorg gaat, moeten zij van mij onmiddellijk hun mond spoelen met alcohol en chloorhexidine en daarna snel een geluiddempend mondkapje op doen, gezekerd met een flinke laag ducttape, om te voorkomen dat ze ooit nog dergelijke medische schuttingtaal uitslaan.

Ik had al heel lang twee T-shirts in de kast liggen die ik nooit naar mijn werk aan durfde te doen vanwege de tekst die erop staat. Zelfs voor mij waren er grenzen aan mijn recalcitrantie. Niet meer.

“Doctors can’t cure stupid, but at least they can sedate it.”

We kunnen alvast beginnen met de eigen beroepsgroep.

 

[1] Infection fatality rate of COVID-19 inferred from seroprevalence data. Bulletin of the World Health Organization, Submitted: 13 May 2020 – Revised version received: 13 September 2020 – Accepted: 15 September 2020 – Published online: 14 October 2020.
[2] Directeur testlab: ‘Het corona-testsysteem loopt binnenkort compleet vast. Dit wordt een ramp.’ Interview arts-microbioloog Bram Diederen, de Volkskrant, 16 september 2020.
[3] Directeur GGD: mensen liegen over coronasymptomen. Trouw, 3 september 2020.
[4] Real-time PCR for mRNA quantitation. BioTechniques, Vol. 39, no. 1, 30 May 2018. doi.org/10.2144/05391RV01
[5] Geen corona, toch in quarantaine: mogelijk honderden fout-positieve uitslagen per week. NRC, 10 september 2020.
[6] Specificity and positive predictive value of SARS-CoV-2 nucleic acid amplification testing in a low-prevalence setting. Clin Microbiol Infect. 2021 Mar; 27(3): 469.e9-469.e15.  doi: 10.1016/j.cmi.2020.10.003.
[7] Inspectie meer aanwezig als voorbereiding op tweede golf. Medisch Contact, 9 september 2020.
[8] IGJ dreigde met kort geding over Tuitjenhorn-documentaire. Medisch Contact, 6 mei 2019.
[9] Covid-19: een fout-positieve PCR-testuitslag. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:C4670
[10] Criteria voor verantwoorde screeningen. RIVM, publicatiedatum 18 juni 2012, gewijzigd 2 november 2018.
[11] De Nederlandse bijdrage aan de wereldwijde tuberculosebestrijding: Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose (KNCV) Tuberculosefonds. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1875-8
[12] On the Futility of Contact Tracing. Jay Bhattacharya & Mikko Packalen. Inference Review, September 2020. https://inference-review.com/article/on-the-futility-of-contact-tracing
[13] Mask mania: compulsory facemasks are a case of coronavirus-fuelled panic not scientific policy. Alex Starling. reaction.life
[14] Mund-Nasen-Schutz in der Öffentlichkeit: Keine Hinweise für eine Wirksamkeit. Ines Kappstein, Krankenhaushygiene, 2020; 15(03): 279-295.
[15] Ioannidis JP. Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett. J Clin Epidemiol. 2016 May;73:82-6. doi: 10.1016/j.jclinepi.2016.02.012.
[16] Goede communicatie kan de zorg een boost geven. Medisch Contact; 12 februari 2020.